【格乐立】阿达木单抗注射液注意事项

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【格乐立】阿达木单抗注射液注意事项

【注意事项】感染：使用TNF拮抗剂的患者更易发生严重感染。肺功能受损可能增加感染发生的风险。在使用阿达木单抗之前、期间及使用后，必须严密监测患者是否出现感染，包括结核。由于阿达木单抗的清除可能长达4个月，因此在此期间应持续进行监测。无论是慢性活动性或局灶活动性感染，在感染未得到控制之前均不能开始阿达木单抗治疗。在有结核暴露史的患者和在结核或地方性真菌病(如组织胞浆菌病、球孢子菌病或芽生菌病)高风险的地区旅行的患者中开始接受阿达木单抗治疗之前，应对治疗的风险和效益进行评估(参见机会感染)。治疗过程中出现感染的患者应予以严密监测并对其进行全面的诊断评估。当患者出现新的严重感染或脓毒症时，应中断阿达木单抗治疗，采用适当的抗菌药或抗真菌药治疗，直到感染得到控制。对具有感染复发病史、或者具有易于感染的情况，包括使用免疫抑制剂的患者，医生在考虑对这些患者使用阿达木单抗治疗时应当慎重。严重感染：使用阿达木单抗治疗有可能增加患者发生涉及各器官系统和部位严重感染的风险，此类情况可能导致住院或死亡(参见[黑框警告]部分)。使用TNF拮抗剂的患者已报告发生由细菌、分枝杆菌、侵袭性真菌、病毒、寄生虫或其它条件致病菌所致的机会性感染，包括曲霉病、芽生菌病、念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、军团菌病，李斯特菌病、肺孢子虫病和结核病。这些患者经常出现播散性而非局限性疾病。在临床试验中也发现了其他严重感染，包括肺炎、肾盂肾炎、脓毒性关节炎和败血症。类风湿关节炎(RA)患者使用TNF拮抗剂联合阿巴西普或阿那白滞素与更高的严重感染风险相关；因此，不推荐联合使用阿达木单抗和这些生物制剂治疗RA。阿达木单抗不应在活动性感染，包括局部感染的患者中使用。患者年龄大于65岁、伴有合并症和/或同时使用免疫抑制剂(如糖皮质激素或甲氨蝶呤)，发生感染的风险可能更大。在以下患者开始治疗之前需考虑治疗的风险和获益：·患有慢性或复发性感染；·曾经暴露于结核；·有机会性感染史；·曾到存在地方性结核或地方性真菌病，如组织胞浆菌病、球孢子菌病，或芽生菌病的地区居住或旅行；·或者存在易患感染的潜在因素。结核：在接受阿达木单抗治疗的患者中已有结核病再激活和新发结核病例的报道，其中包括曾接受治疗的潜伏或活动性结核患者，所出现的结核包括肺结核和肺外结核(即播散性结核)。在阿达木单抗治疗前和治疗期间应对患者结核病危险因素进行评估和定期检测潜伏性结核感染。在评估中，应该包括患者本人的详细结核病史，以往与活动性结核人群的接触史，以及既往和/或当前所采用的免疫抑制剂治疗。应对所有患者进行筛查，包括胸部影像学(推荐胸部CT)和结核菌素试验，有条件者建议行γ-干扰素释放试验，根据可及性可选结核分枝杆菌抗原特异性T细胞酶联免疫斑点试验(T cell enzyme-linked immune-spot assay,T-SPOT.TB)或T细胞酶联免疫吸附技术(quanti FERON-TB Gold,QFT-G)。并且建议在患者病史中记录检验结果。处方医生应该考虑到结核菌素皮试假阴性的可能性，尤其是那些患有严重疾病或正在使用免疫抑制剂的患者。如果确诊患者具有活动性结核，禁止使用阿达木单抗治疗。在使用TNF拮抗剂治疗前对潜伏性结核感染进行治疗，已显示可以减少治疗期间结核病再激活的风险。在开始阿达木单抗治疗之前，应评估潜伏性结核是否需要治疗；并考虑硬结≥5毫米的结核菌素皮试阳性结果，甚至对以前曾用卡介苗(BCG)接种的患者是否需要治疗进行评估。在抗TNF治疗期间，应定期评估结核风险，警惕肺外结核和播散性结核。治疗期间一旦诊断活动性结核，应立即停用抗TNF药物，并予规范抗结核治疗。在下述情况下，医生必须仔细权衡治疗的利弊。如果怀疑为潜伏性结核感染，必须向具有结核治疗经验的医师进行咨询。如果确诊为潜伏性结核，在使用阿达木单抗药物进行治疗前，必须根据当地治疗建议进行适当的预防性抗结核治疗。对于那些具有多个或显著结核感染危险因素，但结核筛查为阴性的患者和具有潜伏性或活动性结核感染病史，却又不能确定进行过足够疗程治疗的患者，在阿达木单抗治疗前，应该考虑给予适当的预防性抗结核治疗。即使采取预防性抗结核治疗，使用阿达木单抗仍出现了结核再激活的病例。一些活动性结核已被成功治愈的患者在进行阿达木单抗治疗期间出现了结核复发。建议请结核治疗专家会诊以帮助决定对个体患者是否适合开始抗结核治疗。如果在阿达木单抗治疗过程中或治疗后，患者出现了结核感染的体征/症状(例如，持续性咳嗽、消瘦/体重减轻、低热、精神萎靡)应该建议患者立即就诊。强烈建议对在阿达木单抗治疗期间新发感染的患者在鉴别诊断中考虑结核病，尤其是在患者曾经或最近去过结核病高发国家，或曾与活动性结核病患者密切接触的情况下。监测：在阿达木单抗治疗期间和治疗后需密切监测患者感染症状和体征的发展，包括在开始治疗前潜伏性结核感染检查结果为阴性的患者可能发生的结核病。当使用阿达木单抗治疗时，潜伏性结核感染检测也可能出现假阴性。如果患者在治疗过程中出现严重感染或脓毒症应停用阿达木单抗。对于一名在使用阿达木单抗治疗期间出现了新发感染的患者，应密切监测，对免疫功能低下的患者进行合适的及时和全面的诊断性检查，并采取适当的抗菌治疗。侵袭性真菌感染等机会性感染：在接受阿达木单抗治疗的患者中观察到包括侵袭性真菌感染在内的机会性感染。由于此类感染在以往使用TNF拮抗剂的患者中未被认知而延误了适当治疗，可能会导致致命的后果。如果患者出现严重的全身性疾病或在真菌病流行的地区居住或旅行，需在鉴别诊断中考虑侵袭性真菌感染。对于出现发烧、不适、体重下降、发汗、咳嗽、呼吸困难和/或肺浸润或其他严重的全身性疾病(有或无伴随休克)等征兆或症状的患者，应被疑似为侵袭性真菌感染，并立即停止使用阿达木单抗。在某些活动性感染的患者中组织胞浆菌病抗原和抗体检测可能为阴性。在进行诊断性检查时，应考虑适当的经验性抗真菌治疗，并同时考虑严重真菌感染的风险和抗真菌治疗的风险。应与具有侵袭性真菌感染诊治经验的医师协商，对这些患者进行诊断并实施抗真菌治疗。恶性肿瘤：目前，还没有对恶性肿瘤患者采用阿达木单抗治疗、或对已经出现恶性肿瘤的患者继续进行阿达木单抗治疗的研究。因此，在已知患有恶性肿瘤的患者中(除已成功治愈的非黑色素瘤皮肤癌(NMSC)患者)，开始采用TNF拮抗剂包括阿达木单抗进行治疗时，或在发生恶性肿瘤的患者中考虑继续进行TNF拮抗剂治疗时，应充分考虑其风险和获益。成人恶性肿瘤：在某些TNF拮抗剂，包括阿达木单抗的临床试验的对照阶段，相较于对照治疗的成年患者，在TNF拮抗剂治疗组的成年患者中可以观察到更多的恶性肿瘤病例。在类风湿关节炎(RA)、银屑病关节炎(PsA)、强直性脊柱炎(AS)、克罗恩病(CD)、溃疡性结肠炎(UC)、斑块状银屑病(Ps)、化脓性汗腺炎(HS)和葡萄膜炎(UV)成人患者中进行的39项阿达木单抗全球临床试验的对照阶段，除非黑色素瘤(基底细胞和鳞状细胞)皮肤癌外，恶性肿瘤的发生率在7973例阿达木单抗治疗的患者中为0.7/100患者年[0.48，1.03(95%置信区间)]，在4848例对照治疗的患者中为0.7/100患者年[0.41，1.17(95%置信区间)](阿达木单抗治疗的患者和对照治疗的患者中位治疗时间均为4个月)。在RA、PsA、AS、CD、UC、Ps、HS和UV成人患者中进行的52项阿达木单抗全球对照和非对照临床试验中，除淋巴瘤和非黑色素瘤皮肤癌(NMSC)外，最常观察到的恶性肿瘤为乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、肺癌以及黑色素瘤。在这些研究的对照和非对照阶段中使用阿达木单抗治疗的患者发生的恶性肿瘤，在类型和数量上与根据SEER数据库统计的在全美国人口中预期的情况是相似的(经年龄、性别和种族校正)。在类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、银屑病(Ps)和克罗恩病(CD)中国成人患者中进行的4项阿达木单抗对照临床试验的对照阶段，在911例阿达木单抗治疗的患者或365例对照治疗的患者中没有观察到恶性肿瘤(阿达木单抗治疗的患者和对照治疗的患者的中位治疗时间均为3个月)。在RA、AS、Ps和CD中国成人患者中进行的阿达木单抗4项对照临床试验的开放标签扩展阶段和2项非对照临床试验中，在1320例阿达木单抗治疗的患者(中位治疗时间6个月)中共观察到3例恶性肿瘤，分别为子宫内膜癌、胃癌和肺部肿瘤。恶性肿瘤的发生率为0.38/100患者-年[0.10，1.20(95%置信区间)]。在具有更高恶性肿瘤风险的成年患者(即具有明显吸烟史的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者以及经环磷酰胺治疗的韦格纳肉芽肿患者)中进行的其它TNF拮抗剂的对照试验中，相比于对照组，TNF拮抗剂组的恶性肿瘤发生率更高。根据现有数据，尚不清楚阿达木单抗是否对不典型增生或结肠癌的发病风险有影响。所有溃疡性结肠炎伴不典型增生或结肠癌风险增高的患者(比如，长期溃疡性结肠炎或原发性硬化性胆管炎患者)，或已有不典型增生或结肠癌病史的患者，均应该在给药前以及整个病程期间，定期进行不典型增生的筛查，评估内容可根据当地治疗指南，至少应包括结肠镜检查和组织活检。非黑色素瘤皮肤癌：39项在RA、PsA、AS、CD、UC、Ps、HS和UV成年患者中进行的阿达木单抗全球临床试验的对照阶段，在阿达木单抗治疗的患者中非黑色素瘤皮肤癌(NMSC)的发生率为0.8/100患者-年[0.52，1.09(95%置信区间)]，在对照治疗的患者中为0.2/100患者-年[0.10，0.59(95%置信区间)]。在使用阿达木单抗治疗前及治疗期间，应检查所有患者是否存在NMSC，特别是有长期免疫抑制剂治疗史的患者或有PUVA治疗史的银屑病患者。淋巴瘤和白血病：在所有TNF拮抗剂的成人临床试验的对照阶段，相比于对照治疗组，在TNF拮抗剂治疗组的患者中可以观察到更多的淋巴瘤病例。39项在RA、PsA、AS、CD、UC、Ps、HS和UV成人患者中进行的阿达木单抗全球临床试验的对照阶段，在7973例阿达木单抗治疗的患者中发生2例淋巴瘤，在4848例对照治疗的患者中发生1例淋巴瘤。52项在RA、PsA、AS、CD、UC、Ps、HS和UV成人患者中进行的阿达木单抗全球对照和非对照临床试验(中位治疗时间约0.7年)中，阿达木单抗治疗的患者有24605例，超过40215患者年，观察到的淋巴瘤的发生率约为0.11/100患者年。这比根据SEER数据库统计的在全美国人口中预期的发生率(经年龄，性别和种族校正)大约高3倍。在阿达木单抗临床试验中的淋巴瘤发生率和其它TNF拮抗剂临床试验中的淋巴瘤发生率无法比较，且无法预测在更广的患者人群中的发生率。即使在未经TNF拮抗剂治疗的情况下，RA和其它慢性炎症性疾病患者，特别是那些具有高活动性疾病和/或长期暴露于免疫抑制剂治疗的患者，可能比一般人群淋巴瘤的发生风险更高(可高达几倍)。对于RA和其他适应症，有关于急性和慢性白血病的上市后病例被报告与使用TNF拮抗剂有关。即使未经TNF拮抗剂治疗，RA患者也可能比一般人群有更高的风险(约2倍)发生白血病。儿童和青年患者中的恶性肿瘤：在接受TNF拮抗剂，包括阿达木单抗治疗的儿童、青少年和年轻成人患者(起始治疗年龄≤18岁)中已有发生恶性肿瘤的报告，其中一些是致命的。约一半的病例是淋巴瘤，包括霍奇金和非霍奇金淋巴瘤。其余的病例为各种不同的恶性肿瘤，包括在儿童和青少年中不常见的通常与免疫抑制和恶性疾病相关的罕见恶性肿瘤。恶性肿瘤在中位治疗时间30个月(1～84个月)后发生。多数患者正在同时接受免疫抑制剂治疗。这些上市后报告的病例来源于多种资料，包括登记数据库和自发上市后报告。已报告有肝脾T细胞淋巴瘤(HSTCL)，一种罕见类型的T细胞淋巴瘤的上市后病例发生在使用TNF拮抗剂包括阿达木单抗治疗的患者中。这些病例病程发展迅猛，且已经死亡。这些报告的病例多数发生在克罗恩病或溃疡性结肠炎的患者，且多数是青少年或年轻成年男性。几乎所有这些患者在诊断时或诊断前已接受免疫抑制剂硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤(6-MP)联合TNF拮抗剂治疗。目前尚不确定HSTCL的发生是否与使用TNF拮抗剂或TNF拮抗剂联用其它免疫抑制剂有关。应谨慎考虑阿达木单抗联合硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤的潜在风险。过敏反应：已有阿达木单抗治疗后出现过敏反应和血管神经性水肿的报告。如果发生过敏性反应或其它严重过敏反应，应立即停止阿达木单抗给药，并给予适当的治疗。在阿达木单抗成人临床试验中，已经观察到过敏性反应(例如，过敏性皮疹、类过敏反应、固定性药物反应、非特异性药物反应、荨麻疹)。乙型肝炎病毒再激活：使用包括阿达木单抗在内的TNF拮抗剂，在慢性乙型肝炎病毒(HBV)携带者(即表面抗原阳性)中可能会增加病毒再激活的风险。一些病例已出现导致患者死亡的结果。这些报告多数都发生在同时接受其它抑制免疫系统的药物的患者中，这也可能促成了HBV再激活。在开始TNF拮抗剂治疗前，应对患者进行HBV感染检测。应评估具有HBV感染风险的患者先前HBV感染的证据。对于乙肝病毒检测结果为阳性的患者，建议咨询有治疗乙肝经验的相关专业医生。对确定为乙肝病毒携带者的患者处方TNF拮抗剂务必谨慎。目前，对乙肝病毒携带者在接受TNF拮抗剂治疗的同时给予抗病毒治疗，以防止HBV再激活的安全性和有效性尚未获得充分证据。对于那些需要进行TNF拮抗剂治疗的乙肝病毒携带者，应在整个治疗期间以及终止治疗后的几个月中，严密监控活动性HBV感染的临床和实验室征象。如果患者出现HBV再激活，应停止阿达木单抗的治疗，并在适当的支持治疗下采取有效的抗病毒治疗。HBV再激活被控制后重启TNF拮抗剂治疗的安全性尚未明确。因此，在这种情况下考虑恢复阿达木单抗治疗时要特别谨慎，并需密切监测患者。神经系统反应：使用包括阿达木单抗在内的TNF拮抗剂与一些罕见的中枢神经系统脱髓鞘疾病病例的新发或临床症状和/或影像学表现恶化有关，这些疾病包括多发性硬化(MS)和视神经炎，以及外周脱髓鞘疾病，包括格林-巴利综合征。对以往存在或近期新发中枢及外周神经系统脱髓鞘病变的患者，医生在给予阿达木单抗治疗时应格外小心。若发生任何这些疾病，应考虑终止阿达木单抗给药。已知中间葡萄膜炎与中枢脱髓鞘疾病之间具有相关性。在开始本品治疗前，应对非感染性中间葡萄膜炎患者进行神经系统评价，并且在治疗期间定期进行评估，以估计之前是否已存在或治疗期间是否出现中枢脱髓鞘疾病。免疫抑制：在进行阿达木单抗研究的64名类风湿关节炎患者中，没有迹象表明阿达木单抗对迟发型过敏反应、免疫球蛋白的水平产生抑制作用，也不会改变T细胞、B细胞、NK(自然杀伤)细胞、单核细胞/巨噬细胞和中性粒细胞的数量。血液学反应：在使用TNF拮抗剂的病例中，罕有包括再生障碍性贫血在内的全血细胞减少的报告。少数报告了使用阿达木单抗时出现的血液系统不良反应，其中包括具有临床意义的血细胞减少(例如血小板减少、白细胞减少)。这些病例与使用阿达木单抗的因果关系尚不清楚。如果患者出现了恶液质的体征和症状(例如，持续发热、挫伤、出血、皮肤苍白)应该立即诊治。对于那些已经确诊血液系统异常的患者，应该立即停止阿达木单抗的使用。免疫接种：在一项RA患者参加的安慰剂对照临床试验中，当阿达木单抗与肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗同时使用时，患者的抗肺炎球菌抗体应答在阿达木单抗治疗组和安慰剂治疗组中未检测到差异。阿达木单抗治疗组和安慰剂治疗组有相似比例的患者产生保护水平的抗流感抗体；但在接受阿达木单抗治疗的患者中，抗流感抗体滴度略低，其临床意义未明。使用阿达木单抗治疗的患者可以同时接受除活疫苗之外的疫苗接种。尚无在阿达木单抗治疗的患者中活疫苗造成继发感染传播的报告。专家推荐若可能的话，儿童患者在开始阿达木单抗治疗前，应了解符合目前免疫接种指南要求的所有最新免疫接种选择。除了活疫苗外，患者在接受阿达木单抗治疗时可接种其他疫苗。对于在子宫内曾暴露于阿达木单抗的婴儿，给予活疫苗或减毒活疫苗的安全性尚未知。在对这些婴儿免疫接种前应慎重考虑其风险和获益。不推荐在婴儿母亲妊娠期间最后一次注射阿达木单抗后5个月内对婴儿接种活疫苗(例如卡介苗疫苗)。充血性心力衰竭：已报告使用TNF拮抗剂治疗后有充血性心力衰竭(CHF)加重和新发CHF的病例。在接受阿达木单抗治疗的患者中，也报告了充血性心力衰竭恶化的病例。阿达木单抗尚未在CHF患者中进行正式的研究；然而，在另外一种TNF拮抗剂的临床试验中，观察到CHF相关的严重不良反应的发生率更高。在一项使用另外一种TNF拮抗剂的临床研究中，观察到由于充血性心力衰竭所造成的死亡率上升。对于那些患有轻度心力衰竭(NYHA分类Ⅰ/Ⅱ级)的患者，在使用阿达木单抗时应当特别谨慎，并密切监测。中重度心力衰竭(参见[禁忌]部分)是阿达木单抗的禁忌症。如果患者出现充血性心力衰竭的症状，或者以往的症状出现恶化应该停止使用阿达木单抗。自身免疫过程：阿达木单抗药物治疗会导致自身抗体的形成。长期使用阿达木单抗进行治疗对自身免疫性疾病的影响尚不清楚。如果在使用阿达木单抗治疗后，患者出现狼疮样综合征的症状，并且双链DNA抗体阳性时，应该立即停止阿达木单抗治疗(参见[不良反应]部分)。同时使用生物类抗风湿药物和TNF拮抗剂：在同时使用阿那白滞素和另外一种TNF拮抗剂—依那西普(etanercept)的临床研究中，观察到严重的感染，并且与单独使用依那西普比较，不能提高临床疗效。根据依那西普与阿那白滞素联合使用中出现的不良反应特性，在阿那白滞素与其它TNF拮抗剂联合使用时也可能产生相似毒性。因此，不推荐阿达木单抗和阿那白滞素联合使用(参见[药物相互作用]部分)。不推荐同时使用阿达木单抗和其他生物类抗风湿药物(例如阿那白滞素和阿巴西普)或其他TNF-拮抗剂，因为这样增加了感染包括严重感染和其他潜在药物相互作用的风险(参见[药物相互作用]部分)。手术：关于接受阿达木单抗治疗患者手术安全性的经验很有限。在对患者计划实行手术时，应考虑到阿达木单抗具有较长的半衰期。接受阿达木单抗治疗的患者需要手术时，应该密切关注患者的感染情况，并且采取适当措施。接受阿达木单抗治疗患者的关节成形术安全性经验也很有限。小肠梗阻：对克罗恩病治疗无效，则表示肠腔内可能存在固定的纤维性狭窄，需要手术治疗。现有的数据表明，阿达木单抗不会造成肠腔狭窄或导致其加重。老年人群：接受阿达木单抗治疗的65岁以上的患者发生严重感染和恶性肿瘤的频率高于65岁以下的患者。其中一些还会出现致命的后果。因此，老年患者治疗时应特别注意有关的感染风险。儿童人群：见以上免疫接种部分。对驾驶和操作机器能力的影响：阿达木单抗对驾驶和操作机器有轻微的影响。接受阿达木单抗治疗可能会引起头晕(包括眩晕、视觉障碍和疲劳)(参见[不良反应]部分)。如果过量使用阿达木单抗：如果您意外地比您的治疗医生或药师告知的频率更频繁地注射了阿达木单抗，您应该告知您的治疗医生或药师。您应该始终保留药品的外包装，即使是空的。如果您停用阿达木单抗：应当与您的治疗医生就是否停用阿达木单抗进行讨论。停药之后，您的症状可能会复发。

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